CONFIDENTIAL Parte 1: Dados Individuais Nome Completo: Idade: Data de Nascimento: Local de Nascimento: Estado Civil: Nível de escolaridade: Profissão: Morada: Contacto: História Clínica Início dos sintomas atuais: Há quanto tempo duram: Características dos sinais e sintomas: História Pregressa Sofre de alguma doença crônica? Sim Não Há quanto tempo? Nome da doença: Medicação que está a tomar: Há quanto tempo? Já teve algum acidente? Descrição do acidente: Já sofreu alguma cirurgia? Descrição da cirurgia: Enviar
