Please enable JavaScript in your browser to complete this form.Please enable JavaScript in your browser to complete this form.1. Nome Completo:2. Idade:3. Data de Nascimento DD/MM/AAAA:4. Local de Nascimento:5. Estado Civil:6. Nivel de escolaridade:7. Profissao:8. Morada:9. Contacto:II. Historia ClinicaChecked1. Inicio dos sintomas actuais2. Ha quanto tempo duram3. Caracteristicas dos sinais e sintomasIII. Historia PregressaChecked1. Sofre de alguma doenca cronica?SIMNÃO2. Ha quanto tempo?3. Pode nomear a doenca? SIMNÃO4. Qual a medicacao que esta a tomar?5. Ha quanto tempo? 6. Ja alguma vez teve um acidente? SIMNÃO7. Por favor descreva o acidente de forma resumida8. Ja sofreu alguma cirurgia? SIMNÃO9. Por favor descreva de forma resumida descreva doenca alguma Parte 2. A SER PREENCHIDA PELO MEDICO, DURANTE A CONSULTAIV. Historia Familiar1. Qual o seu estado civil?Casado(a)Solteiro(a)2. Esposa/Esposo viva/o?SIMNÃOSe nao, qual foi a causa da morte?3. Quantos filhos tem?Quantos vivos?4. Quantos irmaos temQuantos vivos?5. Com quem vive?6. Qual o seu papel na familia7. Tipo de habitacao8. Como é o ambiente familiar9. Pais vivos? SIMNÃOSe nao, diga qual foi a/s causa/s da morte?_10. Algum membro da familia padece de alguma doenca cronica?SIMNÃO11. Por favor descreva12. Visita com regularidade algum tipo de terapeutaSIMNÃO13. Para que fim?12. Visita com regularidade algum tipo de terapeuta13.Para que fim?14. Esta a fazer alguma medicacao com o referido terapeuta?15. Qual a medicacao?16. Possui um grupo de suporte?Qual?V. Habitos Diarios e/ou pessoaisCheckeda. Alimentacaob. Actividades fisicas c. Alcoold. Tabacoe. Drogasf. Sonog. Viagensh. Actividades de LazerVI. Exames Clinicos e LaboratoriasVII. Medicacao IniciadaVIII. ObservacoesIX. Referido para: Submit
